분쟁의 핵심은 ‘진단의 확정성’이다. 보험 약관은 암의 확정 진단을 조직검사 결과를 기준으로 판단하도록 규정하고 있다. 문제는 마이코시스 풍고이데스가 초기에는 조직검사에서 명확한 악성 소견이 드러나지 않는 경우가 많다는 점이다. 조직검사 결과지에 ‘의심’, ‘배제 불가’와 같은 표현이 기재되면 보험회사는 이를 근거로 진단의 신뢰성을 부정한다. 임상의가 진단서에 확정 진단을 기재하더라도 병리 소견과 불일치한다는 이유로 지급을 거절하는 구조다.
소혜림 변호사는 “마이코시스 풍고이데스 분쟁은 질병의 특성을 이해하지 못한 형식적 약관 적용에서 시작된다”고 설명한다. 이어 “조직검사가 전부라는 해석은 의학적 현실과 맞지 않으며, 임상 경과와 추가 검사, 치료 내용까지 종합적으로 판단해야 한다”고 지적한다.
실제로 이 질환은 반복 조직검사, 면역조직화학검사, 유전자 검사 등을 통해 단계적으로 진단 정확도를 높이는 것이 통상적이다. 치료 역시 항암에 준하는 방식으로 진행된다. 그럼에도 보험회사가 조직검사 문구만을 이유로 지급을 거절할 경우, 이는 의료 판단과 보험 판단의 괴리에서 발생한 전형적인 분쟁이라 할 수 있다.
이러한 상황에서 개인이 보험회사를 상대로 단독 대응하는 것은 위험하다. 의학적 쟁점을 설명하지 못하면 ‘확정 진단 부재’라는 틀에 갇히게 된다. 소혜림 변호사는 “이 유형의 분쟁은 대응 시점을 놓치면 회복이 어렵다”며 “초기부터 의료자료의 의미를 재구성하고 법리적으로 정리하지 않으면 보험금은 사실상 포기 상태에 이른다”고 강조한다.
마이코시스 풍고이데스 보험 분쟁은 정보 부족에서 시작해 대응 실패로 끝나는 경우가 많다. 정확한 사실관계와 검증된 자료를 바탕으로 전문가 조력을 받는 것이 유일한 해법이다. 이 질환을 진단받았다면 보험금은 자동으로 지급되지 않는다는 전제를 먼저 인식해야 한다. 그 인식의 차이가 결과의 차이를 만든다.
도움말 법률사무소 한성 대표 변호사 소혜림
[글로벌에픽 이성수 CP / lss@globalepic.co.kr]
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