문제의 출발점은 보험 약관상 암 분류 체계다. 유방암은 특정 소액암으로 분류되는 반면, 림프절 전이암은 일반암 영역에 포함되는 구조다. 의료적으로는 하나의 암 진행 과정임에도, 보험금 산정에서는 전혀 다른 기준이 적용된다. 여기에 이른바 ‘원발부위 기준’이 개입되면 분쟁은 본격화된다. 최초 발생한 암이 소액암에 해당할 경우, 이후 전이가 확인되더라도 보험금은 소액암 기준으로 제한된다.
이 과정에서 계약자는 예상했던 보상과 실제 지급액의 괴리로 큰 혼란을 겪는다. 일반암 진단비를 기준으로 준비해 온 생활 자금 계획이나 치료 이후의 재정 설계가 한순간에 흔들릴 수 있다. 단순한 보험금 차이가 아니라, 생존 이후의 삶 전반에 영향을 미치는 문제다. 보험회사 입장에서는 약관에 따른 판단이지만, 소비자 입장에서는 충분히 설명받지 못한 규칙이 뒤늦게 등장한 셈이다.
이와 관련해 강기근 손해사정사는 “유방암 림프절 전이 분쟁의 본질은 의학 문제가 아니라 약관 해석과 설명의무 이행 여부에 있다”라고 지적한다. 계약 체결 당시 해당 기준이 개별적이고 구체적으로 설명되었는지가 분쟁의 핵심 쟁점이 된다. 약관에 기재돼 있다는 사실만으로는 설명의무가 충족됐다고 보기 어렵다는 판단도 실제 분쟁 현장에서 꾸준히 제기되고 있다.
다만 현실은 단순하지 않다. 설명의무 위반을 주장하더라도 이를 입증하는 과정은 쉽지 않다. 가입 시기, 판매 채널, 설계사의 설명 방식에 따라 사건 구조가 모두 달라진다. 분쟁의 핵심은 가입 당시 어떤 설명이 이뤄졌는지와 그 내용의 법적 의미에 있는데, 이를 개인이 혼자 정리하고 판단하기에는 과정 자체가 쉽지 않다.
강기근 손해사정사는 “이러한 분쟁에서 가장 위험한 선택은 스스로 판단해 포기하는 것”이라며 “전문가의 객관적 분석 없이 대응할 경우 정당한 권리조차 놓칠 수 있다”라고 강조한다. 암 진단비 분쟁은 단순 민원이 아닌 계약 해석과 법리 판단의 영역이다. 보이지 않는 기준 하나가 보험금 규모를 결정짓는 구조인 만큼, 손해사정사의 전문적 개입은 선택이 아니라 필수가 되고 있다.
도움말 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사
[글로벌에픽 이성수 CP / lss@globalepic.co.kr]
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