법률사무소 한성 대표 변호사 소혜림
뇌혈관 수축 증후군은 영상검사에서 다발성 혈관 협착이 확인되고, 심한 두통이 반복되며, 시간이 지나면서 서서히 정상으로 돌아오는 특징을 갖는다. 이러한 임상적 기준은 국제적으로 명확히 정리돼 있어 의료 현장에서 비교적 일관된 방식으로 진단이 이루어진다. 다만 국내에서는 해당 질병명에 대응하는 한국표준질병사인분류 코드가 아직 별도로 마련되어 있지 않다. 이 점이 실무에서 가장 큰 분쟁 요소가 된다. 보험회사는 “고정적인 손상이 없는 일시적 현상”, “신경학적 결손이 없는 진단”, “국내 통계 코드 부재” 등을 이유로 진단비 지급을 거절하는 경우가 많다. 뇌혈관질환 진단비는 일반적으로 I60~I69 범주에 해당하는 질환을 보장 대상으로 삼는데, 국내 분류상 RCVS가 어디에 포함되는지 명확히 규정되어 있지 않기 때문이다. 결국 환자는 실제로 심각한 두통과 검사 결과를 통해 질환이 확인되었음에도 불구하고, ‘분류 부재’라는 이유로 보장을 받지 못하는 상황에 놓이게 된다.
보험회사의 입장은 단순하지 않다. 이 특약은 뇌경색이나 뇌출혈처럼 명확한 손상이 발생한 경우를 전제로 설계된 보장으로, 일시적 협착만으로는 보험의 목적에 부합하지 않는다고 판단하기 때문이다. 또한 국내 기준이 없는 상태에서 국제질병분류(ICD)의 세부 코드를 그대로 적용할 수 있는지에 대한 실무적 논쟁도 존재한다. 그러나 ICD에서는 이미 가역성 뇌혈관 수축 증후군이 I67 범주의 하위 항목에 분명히 포함되어 있다. 국내 분류가 국제 기준을 기반으로 개정되는 구조라는 점을 고려하면, 국제 기준을 보조적으로 참조하는 것은 충분히 타당하다. 결국 문제는 분류 자체보다 ‘각 환자의 의무기록이 그 기준에 얼마나 명확히 부합하는가’로 귀결된다.
이러한 이유로 진단비 분쟁은 단순히 코드 논쟁에 그치지 않고 의학적 사실관계, 병력, 검사 결과, 경과 관찰 등 다양한 요소가 결합된 종합적 판단이 필요하다. 벼락두통을 호소했더라도 영상검사에서 협착이 일정하게 확인되지 않거나, 경과 회복이 기록되지 않은 경우 보험회사는 지급을 거절할 가능성이 높다. 반대로 증상이 반복되었고 협착과 회복 경과가 명확히 기록되어 있다면 보장 가능성을 판단해볼 수 있다. 문제는 이 판단 구조가 일반 소비자에게는 지나치게 복잡하다는 점이다. 의료기록 해석과 분류 기준의 적용 여부를 스스로 판단하기 어렵기 때문에, 청구 과정에서 필요한 핵심 근거가 누락되는 경우가 빈번하다.
이 때문에 전문가 조력이 중요한 역할을 한다. 소혜림 변호사는 “벼락두통과 영상 소견이 명확한데도 코드 부재를 이유로 지급을 거절당하는 사례가 많아, 초기 단계에서 자료를 정리하고 대응 논리를 갖추는 것이 매우 중요하다”고 설명한다. 실제로 분쟁이 발생한 후 뒤늦게 자료를 수집하려 할 경우 이미 경과가 지나 의학적 판단의 명확성이 떨어지는 문제가 발생한다. 반면 초기에 신경학적 검사, 영상 결과, 치료 경과, 의사 소견 등을 체계적으로 정리하면 보험회사의 현장심사나 의료자문에도 충분히 대응할 수 있다.
결국 벼락두통은 단순한 통증이 아닌 ‘진단비 분쟁의 출발점’이 될 수 있다. 가역성 뇌혈관 수축 증후군은 비교적 예후가 좋은 편이지만, 그 과정에서 환자가 겪는 불안과 두통의 위험성은 결코 가볍지 않다. 더욱이 국내 분류 체계의 공백으로 인해 보험 보장을 제때 받지 못하는 상황이 이어진다면 환자는 의료적·경제적 부담을 동시에 떠안게 된다. 이러한 위험을 줄이기 위해서는 초기부터 전문가와 함께 사실관계를 정리하고, 보장 적정성을 논리적으로 설명할 수 있는 자료를 갖추는 것이 필수다. 뇌혈관질환 특약은 진단 하나만으로 최대 3,000만 원의 보장이 가능한 만큼, 사전 준비와 전문 조력이 보험금의 성패를 좌우하는 중요한 요소가 된다.
도움말 법률사무소 한성 대표 변호사 소혜림
[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]
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