현장에서 이 문제를 가장 먼저 다루는 주체는 손해사정사다. 경동맥 협착증 분쟁은 단순히 “진단이 맞느냐”의 문제가 아니라, 약관 문언을 어떻게 해석하고 의료 기록을 어떤 구조로 설명하느냐에 따라 결과가 달라진다. 검사 방법이 약관에 부합하는지, 진단 과정이 의학적으로 합리적인지, 배제 조항이 실제로 존재하는지 등을 종합적으로 정리하는 작업이 선행되지 않으면 분쟁은 장기화되기 쉽다.
강기근 손해사정사는 “보험회사는 협착이 경미하다거나 MRA 검사라는 이유로 진단비 지급을 거절하는 경우가 많지만, 약관에 그런 배제 기준이 명확히 적혀 있는 경우는 드물다”고 설명했다. 이어 “손해사정의 역할은 감정적 대응이 아니라, 진단의 구조와 약관 해석을 객관적으로 정리해 지급 책임이 성립하는 지점을 명확히 하는 데 있다”고 말했다.
이러한 손해사정 실무 판단의 타당성을 뒷받침하는 자료로서 판례가 활용된다. 전주지방법원 2024가소26168 판결은 MRI·MRA 검사 결과를 종합한 의사의 경동맥 협착 진단이 약관상 유효한 진단에 해당하며, 죽상동맥경화증이라는 발병 원인을 이유로 보장을 배제할 수 없다고 판단했다. 또한 서울중앙지방법원 2024나66695 판결에서도 협착 비율이나 무증상 여부만으로 뇌졸중 관련 진단을 부정할 수 없고, 임상의사의 전문적 판단은 존중되어야 한다는 기준을 분명히 했다.
다만 판례는 어디까지나 보조 수단이다. 실제 분쟁의 성패는 소송 이전 단계에서 어떤 논리 구조로 보험회사에 대응하느냐에 달려 있다. 강기근 손해사정사는 “판례는 주장을 뒷받침하는 근거일 뿐이고, 그 판례를 현 사건에 어떻게 연결하느냐가 손해사정사의 역할”이라며 “초기 대응 단계에서 방향을 잘못 잡으면 이후 판례를 들이밀어도 효과가 제한적일 수 있다”고 말했다.
경동맥 협착증 보험 분쟁은 시간이 지날수록 보험 소비자에게 불리해지는 구조를 가진다. 진단을 받았다면 기다리기보다, 먼저 구조를 읽고 전략을 세워야 한다. 이 과정에서 손해사정사는 선택이 아니라, 사실상 필수에 가까운 존재다. 판례는 그 판단이 틀리지 않았음을 증명해주는 도구일 뿐이다.
도움말 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사
[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]
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