갑상선 결절 고주파 절제술, 손해사정사가 짚는 보험금 분쟁의 본질

[글로벌에픽 황성수 CP] 갑상선 결절 치료에 사용되는 고주파 절제술은 피부 절개 없이 고주파 열로 결절을 괴사시키는 방식이다. 치료 효과가 높아 신의료기술로 인정되었지만, 보험금 지급 과정에서는 여전히 많은 분쟁이 발생하고 있다. 핵심 쟁점은 이 시술이 보험약관상 ‘수술비 지급 대상’에 해당하는지, 그리고 치료 필요성이 인정되는지 여부다.

실제 현장에서는 보험회사가 “고주파 절제술은 단순 시술에 불과하다”거나 “입원이 불필요하다”며 보험금을 거절하는 사례가 많다. 그러나 법원은 여러 판결에서 고주파 절제술을 수술의 범주로 인정하고, 결절의 크기와 증상 악화를 근거로 치료 필요성 또한 긍정적으로 판단해왔다

. 예컨대, 2cm 이상 결절이 성장하며 이물감과 통증이 동반된 경우, 고주파 절제술은 의학적으로 적절하다고 본 것이다.

보험회사의 거절 논리는 대부분 학회 가이드라인을 근거로 “적응증 미충족” 또는 “통원 치료 가능”이라는 주장으로 이어진다. 하지만 재판부는 실제 환자의 상태, 주치의의 판단, 그리고 권고안의 취지를 종합적으로 검토해 보험 소비자에게 유리하게 해석하는 경우가 많다

. 이는 약관 해석 원칙상 모호한 조항은 고객 이익으로 해석해야 한다는 법리와도 맞닿아 있다.

강기근 손해사정사는 “보험회사는 의료자문과 현장심사를 통해 지급 거절을 정당화하지만, 법원은 환자의 증상과 주치의 판단을 존중하는 방향으로 판결한다”고 지적한다. 이어 “결절 크기 증가나 증상 악화가 확인되면 고주파 절제술은 충분히 필요성이 인정될 수 있으며, 입원 여부도 단순히 ‘간단한 수술’이라는 이유로 배제하기 어렵다”고 강조한다.

분쟁이 발생했을 때 피해자가 홀로 대응하는 것은 현실적으로 쉽지 않다. 진단서, 수술기록지, 영상검사 자료, 주치의 소견 등을 체계적으로 정리하고, 관련 판례를 근거로 제시해야만 보험회사의 논리를 극복할 수 있다. 강기근 손해사정사는 “보험금 분쟁은 단순히 서류 제출로 해결되지 않는다. 의료적·법리적 근거를 확보해야 한다”며 “전문 손해사정사의 조력이 결국 분쟁 해결의 관건”이라고 설명한다.

결국 갑상선 결절 고주파 절제술 관련 보험금 분쟁은 약관 해석과 의학적 판단이 교차하는 복잡한 영역이다. 소비자가 제때 전문가의 도움을 받는다면, 부당한 보험금 거절을 막고 정당한 권리를 지킬 수 있다.

도움말 : 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사

[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]