20일 보건복지부와 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등에 따르면 건보재정에서 보험 약값으로 나가는 비중은 감소세를 보이고 있지만 지출 금액 자체는 매년 증가하는 것으로 나타났다.
건보재정에서 지출되는 보험 약값 금액은 2015년 14조986억원에서 2021년 21조2천97억원으로 처음으로 20조원을 넘어서다 지난해 22조8천968억원으로 뛰었다. 최근 8년간 연평균 증가율은 6.9%에 달한다.
특히 노령화 추세로 고혈압이나 당뇨와 같은 만성질환에 쓰이는 약품비와 특허 보호를 받지 않는 '제네릭'(generic) 의약품(복제약)에 지출되는 비용이 늘어나는 증가하고 있다. 제네릭은 신약의 특허가 만료된 후 신약과 같은 성분으로 만든 후발 의약품을 말한다.
2020년도 경상 의료비(Current Health Expenditure: CHE) 대비 우리나라의 약제비 비중은 19.9%로 경제협력개발기구(OECD) 주요국 중 8위를 차지하며, OECD 평균 15.1%보다 높다.
현재 건보 당국은 약제비 지출 적정화를 통해 건보 재정의 지속 가능성을 높이고자 다양한 방식으로 약제비를 관리하고 있다.
보험약으로 지정된 지 오래된 의약품의 경우 과연 보험급여를 해주는 게 적정한지를 주기적으로 재평가해서, 임상적 유용성이 없는 것으로 판단되면 급여 대상에서 제외하거나 급여 범위를 축소한다.
정부는 또 특허 만료 만성질환 약제를 대상으로 해외 약값과 비교 재평가해서 가격을 인하하는 등 약제비 지출 관리를 강화할 예정이다.
정부는 이외에도 사용량-약값 연동제(매년), 실거래가 조사에 따른 약값 인하(2년 1회), 저가 구매 및 사용량 감소 유도를 위한 장려금 지급제(연 2회) 등 각종 장치를 통해 사후 약제비가 줄줄 새지 않게 신경 쓰고 있다.
'사용량-약값 연동제'는 예상보다 약이 많이 팔리거나 전년 대비 일정 수준 이상 증가한 의약품에 대해 제약사와 건보공단이 재정위험 분담 차원에서 연 1회 협상을 통해 약값을 인하하는 제도로 2007년부터 도입됐다.
일례로 의약품 청구 금액이 직전년도 청구 금액보다 60% 이상 증가했거나, 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억원 이상인 의약품인 경우 건보공단과 제약사가 협상을 통해 약값을 낮춘다
정부는 이런 시행 주기에 맞춰 올해 하반기에 요양기관 실거래가를 조사해서 2024년 1월에 약값 인하를 단행할 예정이다.
정부는 특히 고가 의약품을 적정하게 관리해 재정건전성을 확보해 나가기로 했다.
1인당 연간 건보재정 소요 금액이 3억원 이상인 초고가 신약, 연간 건보 청구액이 300억원이 넘는 고가 약에 대해서는 투여 비용 대비 효과 평가제도를 도입하는 등 더 세밀한 관리에 나서기로 했다.
이를 위해 비용 효과성이 불투명한 고가 약의 치료 성과를 평가해서, 효과가 없으면 제약사가 보험 약품비를 건보공단에 도로 돌려주는 새로운 유형의 위험분담제도(성과 기반 환급제)를 도입하는 등 '위험분담제' 확대로 건보재정 부담을 줄일 방침이다.
이 같은 약제 관리 효율화로 건보 당국은 5년간(2022∼2026년) 총 2조5천억원가량의 재정지출을 줄일 계획이다.
이성수 글로벌에픽기자 epic@globalepic.co.kr
