특히 이 질병은 건강보험상 ‘C84.0’이라는 암 진단코드가 부여되며, 대부분의 보험약관상 ‘일반암’ 혹은 ‘고액암’ 진단비 지급 대상으로 인정될 수 있다. 그러나 병리 조직검사 결과에 ‘suspicious’, ‘suggestive’, 'r/o' 등의 표현이 포함된 경우, 보험회사는 이를 ‘의심 진단’으로 해석하고 지급을 거절하거나 축소하는 대응을 하고 있다. 확정 진단이 아닌 추정 진단이라는 이유를 들어 약관상 암의 진단확정 요건을 충족하지 못했다고 판단하는 것이다.
문제는 이 같은 판단이 임상의와 병리의 간극에서 비롯된다는 점이다. 임상의는 환자의 피부 증상, 병력, 면역조직화학 검사 등을 종합적으로 고려하여 암 진단을 내린다. 반면 보험회사는 병리학적 보고서에만 근거하여 판단하는 경향이 있다. 실제로 여러 판례에서도 ‘병리 보고서를 기반으로 한 임상의의 진단 역시 암 진단 확정에 포함된다’는 법원의 판단이 반복적으로 나오고 있지만, 보상 실무 현장에서는 여전히 보험금 지급이 지연되거나 거절되는 일이 잦다.
2025년 5월 부산지방법원은 균상식육종으로 진단받은 보험소비자가 보험회사를 상대로 제기한 소송에서 원고의 손을 들어줬다. 조직검사 결과에 ‘suggestive of mycosis fungoides’라는 표현이 있었지만, 병리전문의의 보고서를 기초로 임상의가 C84.0으로 진단하고, 자외선 치료 등 암 치료에 해당하는 치료가 이루어진 점 등을 종합해 암 진단 확정으로 인정한 것이다. 이 판결은 단순히 조직검사 소견만으로 암 여부를 단정해서는 안 되며, 전체 진료과정과 의학적 정황을 고려해야 한다는 중요한 기준을 제시했다.
이런 사례에서 손해사정사의 역할은 결정적이다. 마이코시스 풍고이데스는 진단 확정까지 여러 차례의 조직검사, 면역조직화학검사, T세포 클론성 검사 등의 복합적 절차를 요구한다. 동시에 보험약관에 명시된 ‘조직검사를 기초로 한 진단’의 해석과 적용도 전문적인 판단이 필요하다. 일반 소비자가 이런 의학적, 법률적 요건을 단독으로 이해하고 대응하는 데는 한계가 있다.
손해사정사는 임상의의 진단 근거를 구조화하고, 병리보고서와 검사결과를 보험약관에 맞게 정리해 설득력 있는 손해사정서를 작성할 수 있다. 또한, 자문병원의 판독 결과나 보험회사의 의학자문이 불합리할 경우 이를 반박할 수 있는 추가 근거 자료 확보 및 자문의 재요청 등 실무 대응이 가능하다. 무엇보다 보험회사의 과도한 면책 주장에 대해 소비자 권리를 대변할 수 있는 전문성을 갖춘 유일한 전문가 집단이라는 점에서 손해사정사의 조력은 선택이 아닌 필수이다.
마이코시스 풍고이데스, 즉 균상식육종으로 진단받은 환자가 진단비 지급에 어려움을 겪고 있다면, 반드시 질병 보상에 특화된 손해사정사의 도움을 받아야 한다. 이를 통해 불합리한 보험금 축소 또는 면책을 방지하고, 본인의 권리를 온전히 지킬 수 있는 전략을 마련할 수 있다. ‘진단받았는데 보험금은 왜 못 받지?’라는 질문에 답을 찾기 위해서는 전문적인 해석과 실무 경험을 겸비한 손해사정사의 개입이 반드시 필요하다.
도움말 가온길 손해사정 대표 강기근 손해사정사
[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]
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