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실손보험금 지급 거절 급증…전문가 조력 없인 대응 어려워

황성수 CP

2025-08-13 15:55:00

실손보험금 지급 거절 급증…전문가 조력 없인 대응 어려워
[글로벌에픽 황성수 CP] 보험사의 의료자문 제도를 통한 실손보험금 지급 거절이 최근 급증하면서, 피해자들이 전문 변호사의 도움 없이는 제대로 대응하기 힘들다.

의료행위의 전문성과 보험약관 해석이 결합되는 실손 분쟁에서는 법률·의료 양 분야에 능통한 전문가의 개입이 없으면 권리 보장이 어렵다.

헬스조선 보도에 따르면 올해 상반기 보험사가 요청한 의료자문 건수는 약 3만9천 건에 달한다. 이 중 보험금이 지급되지 않은 건은 약 4천900건, 전체 자문 대비 12%에 이른다. 특히 최근 신의료기술로 승인된 줄기세포 주사치료(BMAC·SVF 치료)에도 보험사의 의료자문이 본래 취지와 달리 자의적 수단으로 활용된 사례가 사회적 논란이 되고 있다.

의료자문이 남용되는 대표적 사례로는 자가 골수줄기세포(BMAC) 또는 자가 지방줄기세포(SVF) 주사 치료가 있다. 이 두 치료법은 2023년 7월, 2024년 6월 NECA(한국보건의료연구원)로부터 안전성과 유효성을 인정받아 신의료기술로 승인되었지만, 일부 보험사는 제3의 자문의사 판단을 근거로 보험금 지급을 거절하고 있다.

이 과정에서 ▲보험사가 선정한 자문 의사의 전문성 불확실성 ▲자문 절차의 투명성 부재 ▲자문의견서가 첨부 자료만으로 작성돼 진료기록과 주치의 판단을 경시하는 구조적 문제 등이 지속적으로 제기되고 있다. 이에 일부 의료전문학회는 자문 의뢰에 참여하지 말 것을 회원들에게 권고하는 움직임까지 나타나고 있다.

보험사는 의료자문을 통해 보험금 지급 책임을 회피하려 하고, 자문 의사는 보험사가 제시한 서류만 보고 판단할 수 있어 과연 공정성이 담보되는지에 대한 의구심이 들 수 밖에 없는 구조다. 보험지급사유에 대한 약관 해석, 신의료기술 승인 여부, 임상 가이드라인 등은 법률가와 의료 전문가가 협업해야 대응 가능한 복합적 사안인데 보험소비자 입장에서는 소액이라 법적 수단을 강구하기 쉽지 않다.

한편 이러한 분쟁은 단순히 소액 보험료 분쟁을 넘어, 의료표준·과잉진료 논란, 건강보험을 보조하는 실손보험제도 개선의 방향 등 사회 전반에 영향을 미칠 수 있어 조속한 법·행정적 정비 필요성도 대두되고 있다. 보험소비자는 주치의 판단 외에, 보험약관 및 의료체계 전반을 이해한 전문가와 함께 전략을 세워야 한다,

보험업계와 의료계의 합리적 공존과 보험 소비자의 이익을 고려한 실손보험 제도의 근본적 개선에 대한 사회 전체의 고민이 필요한 시점이다.

도움말: 브라이튼 법률사무소 고한경 대표변호사

[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]
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