“5세대 실손 외면에 부당승환까지”...10월 국감 보험 이슈 도마 위

[글로벌에픽 성기환 CP] 올해도 어김없이 국정감사(이하 국감) 시즌이 돌아왔다. 오는 10월 6일부터 27일까지 3주간 진행될 예정인 이번 국감에서도 보험업권을 향한 국회의 질타 수위는 높을 전망이다.

국회입법조사처가 최근 발간한 '2026 국정감사 이슈 분석' 보고서에 따르면 올해 보험권 국감 이슈는 크게 셋으로 압축된다. 소비자 외면 속에 첫 달 가입·전환이 5만건을 겨우 넘긴 5세대 실손보험, 판매수수료 선지급 구조와 GA 시장의 설계사 스카우트 경쟁이 겹쳐 반복되는 부당승환 관행, 그리고 요양병원발 '페이백형' 보험사기다.

이에 따라 금융위원회와 금융감독원 등 보험 소관 부처는 국감에서 정책 실효성을 둘러싼 집중 점검을 피하기 어려울 것이란 관측이 나온다.

5세대 실손 전환율 0.1%대...실손 청구 전산화도 연계율 28%대 난항
금융위원회를 겨냥해서는 실손보험 개혁안의 현장 안착 여부가 우선 도마에 오를 것으로 보인다. 당국은 급여와 비급여를 가르고, 비급여는 다시 중증과 비중증으로 쪼개 보장 수준에 차등을 뒀다. 중증질환 보장은 두텁게 하되, 비중증 비급여 진료의 자기부담률은 끌어올려 과잉 진료를 억누르겠다는 설계다.

하지만 성적표는 초라했다. 지난 5월 출시 첫 달 신규 가입은 4만3천31건, 기존 계약 전환은 7천258건으로 합쳐도 5만건을 겨우 넘겼다. 2021년 7월 4세대 실손 출시 첫 달 가입·전환 건수(7만1천191건)에도 못 미치는 데다, 전체 실손보험 계약에서 차지하는 비중도 0.1%대에 그친 수준이다.

석 달이 지나면서 누적 유입 규모는 불어났지만, 자발적 전환이 부진한 흐름은 그대로였다. 손해보험업계에 따르면 5세대 실손 유입 건수는 출시 이후 7월 말까지 18만3천218건으로 늘었는데, 이 중 신규 가입이 13만4천315건(73.3%)으로 대부분을 차지했다.

반면 기존 가입자가 스스로 판단해 전환한 건수는 2만7천474건(15.0%)에 그쳤고, 4세대 만기에 따른 재가입 전환은 2만1천429건(11.7%)이었다.

이처럼 낮은 전환율의 원인은 여전히 1세대 및 2세대(초기) 가입자에 있다는 분석이 나온다. 2세대(후기) 및 3·4세대 가입자는 재가입 주기가 도래하면 5세대로 순차 이동할 수 있지만, 이들은 재가입 조건이 없어 본인이 직접 전환을 선택해야 한다. 이들 상당수는 의료 이용 가능성이 높은 고령층이어서, 보험료가 30% 이상 저렴해지더라도 자기부담률 상승과 보장구조 변화라는 부담을 넘어서기가 쉽지 않다는 해석이다.

당국은 이를 의식해 오는 11월부터 기존 계약에서 불필요한 보장을 빼는 선택형 할인 특약을 시행하기로 했다. 5세대로 전환하면 3년간 보험료를 최대 50% 깎아주는 계약전환 할인제도도 함께 도입된다.
다만 과거 4세대 전환 국면에서도 1년간 50% 할인이라는 유사한 유인책이 시행됐지만, 전환 실적이 부진해 할인 기간이 연장됐던 전례가 있다. 결국 보험료 할인이라는 단일 카드만으로 충분한 반등을 이끌어낼 수 있을지는 미지수라는 평가가 나온다.

이런 흐름 속에 소비자 편의를 앞세운 실손보험 청구 전산화 역시 동력을 잃어가는 모습이다. 올해 4월 기준 전체 요양기관 10만4천925곳 가운데 실손24 연계가 완료된 곳은 2만9천849곳으로, 완료율이 28.4%에 그친다. 1단계 대상인 병원·보건소는 연계율이 56.1%인 반면, 지난해 10월 확대된 2단계 대상 의원·약국은 26.2%에 머물러 절반에도 못 미쳤다.

실제로 2024년 10월 제도 시행 이후 실손24로 보험금을 청구한 국민은 140만명, 청구 건수는 180만건에 이르지만, 전체 실손보험 계약 3천915만건에 견주면 여전히 이용률이 낮은 수준이라는 지적이다.

연계율 정체의 배경으로는 일부 대형 전자의무기록(EMR) 업체의 소극적 참여가 꼽힌다. 해당 EMR을 쓰는 병·의원은 업체가 협조하지 않는 한 사실상 연계가 불가능한 구조이기 때문이다.

여기에 소규모 의원·약국이 감당해야 할 SSL 인증서 발급, 보안요건 충족 등 행정·기술 부담까지 겹치면서, 의료기관·EMR 업체·소비자 간 참여 유인이 서로 맞물린 악순환이 이어지고 있다는 진단이다. 당국이 EMR 업체를 거치지 않고 의료기관이 직접 연계할 수 있는 방안을 검토 중이지만, 실제 참여 확대로 이어질지는 향후 대책의 구체성에 달려 있다는 시각이다.

보험 부당승환 반복...요양병원 페이백 사기는 사전 예방으로 전환해야

금융감독원을 겨냥해서는 보험 판매 현장의 불건전 영업 관행을 손볼 구조적 대책 마련이 요구될 전망이다. 기존 보험을 부당하게 해지시키고 보장 내용이 비슷한 신계약을 유도하는 '부당승환'은 보험업법상 금지 행위다.

그럼에도 2020~2023년 사이 관련 제재만 4개사에 부과된 과태료 5억2천330만원, 설계사 과태료 110명, 업무정지 5명에 달할 만큼 되풀이돼 왔다. 신계약 유치 경쟁과 판매수수료 선지급 구조에 더해, GA가 대형화되고 설계사 스카우트 경쟁이 치열해지면서 고액의 정착지원금·시책을 지급받은 설계사가 단기 실적을 확보하려 기존 계약을 해지시키는 구조가 굳어졌다는 분석이다.

금융위원회는 지난해 6월 판매수수료 체계를 선지급에서 분급 중심으로 개편하기로 했다. 초년도 수수료를 월납보험료의 1천200% 이내로 제한하는 기존 '1200% 룰'은 지난 7월 1일 체결 계약분부터 GA 소속 설계사에게도 확대 적용됐다. 금융감독원 역시 보험회사가 GA의 소비자보호 수준과 불완전판매 가능성을 체계적으로 관리하도록 하는 제3자 리스크관리 가이드라인을 같은 달 마련해 시행에 들어갔다.

다만 영업지원비나 대여금 등 다른 명목으로 보상이 우회 지급될 가능성이 남아 있어, 국회입법조사처는 실효성을 담보하려면 GA 본사의 내부통제와 보상·평가체계까지 함께 손질해야 한다고 짚었다.

보험사기 대응 패러다임 전환도 주요 현안으로 꼽힌다. 지난해 국내 보험사기 적발금액은 1조1천571억원으로 5년 연속 늘었고, 적발되지 않은 규모까지 더하면 9조원대에 이를 것으로 추산된다. 분야별로는 실손·건강보험이 포함된 장기손해보험 비중이 44.7%로 가장 높았다.

최근에는 일부 한방·요양병원이 주사·온열치료 등 고가 비급여 진료를 제공한 뒤 진료비 일부를 환자에게 현금으로 돌려주는 이른바 '페이백형' 영업이 조직적 보험사기로 번질 수 있다는 우려가 제기됐다. 환자가 실제 부담한 비용과 보험사에 청구된 진료비 사이에 괴리가 발생하는 구조인 데다, 브로커나 상담실장을 낀 환자 유인·알선까지 결합될 가능성도 있어 개별 사건 적발만으로는 대응에 한계가 있다는 지적이다.

이에 사후 적발을 넘어, 장기·반복 입원이나 고가 비급여 반복 청구 같은 이상 징후를 미리 잡아내는 예방 체계가 필요하다는 목소리가 커지고 있다.

실제 단속도 속도를 내는 모습이다. 보건복지부 비정상·가짜진료 행정조사반은 지난 7월부터 페이백 의심 의료기관에 대한 수사의뢰를 이어가고 있는데, 8월 28일 15곳을 추가로 넘기면서 누적 대상은 요양병원 8곳·한방병원 4곳 등 33개 기관으로 늘었다. 행정조사반은 이달 초 추가 조사에 나설 예정이어서, 국감 전후로 페이백 관련 수사 결과가 속속 나올 가능성이 있다.

국감 화두는 '실효성'...금융당국 답변에 이목

한편 재정경제부 소관 과제로는 금융·보험업자에 부과되는 교육세 과세표준의 형평성 문제도 거론될 전망이다. 2024년 기준 금융·보험업자 수입금액에서 걷힌 교육세는 1조9천947억원으로 전체 세원 중 비중이 37.12%에 달해 가장 높았는데, 유가증권 매매거래와 외환·파생상품 거래 간 과세 방식이 달라 형평성 논란이 이어지고 있다.

결국 국회입법조사처는 실손보험 개혁이든 GA 수수료 개편이든, 제도만 새로 짜서는 현장 관행을 바꾸기 어렵다고 지적했다. 국감 기간 중 금융당국이 얼마나 실효성 있는 답을 내놓느냐에 따라 관련 제도 개편의 속도도 갈릴 것으로 관측된다.



[글로벌에픽 성기환 CP / keehwan.sung@daum.net]