보험 전기간 부담보 해제 분쟁 발생 시 이것 먼저 기억해야

보험 계약에서 '부담보 설정'은 보험사가 특정 질병이나 신체 부위에 대한 보장을 제외하는 조건으로 계약을 체결하는 것을 의미한다. 이는 가입자의 병력이나 기존 질환이 보험 리스크를 높인다고 판단될 때 적용된다. 특히 '전기간 부담보'는 해당 질병이나 신체 부위에 대해 보험 기간 전체 동안 보장을 제공하지 않는다는 뜻이다. 하지만 가입 후 5년이 경과하는 동안 해당 질병과 관련된 추가적인 진단이나 치료를 받지 않았다면, 부담보 설정이 해제될 수 있다. 이 과정에서 보험사와 가입자 간 분쟁이 발생하는 경우가 적지 않다.

보험 약관에 따르면, 가입 후 5년이 경과하는 동안 부담보가 적용된 신체 부위나 질병에 대한 추가적인 진단이나 치료가 없으면 보험사의 보장 책임이 발생한다. 문제는 '추가적인 진단'과 '치료'의 해석이 보험사와 가입자 간 다르게 적용될 수 있다는 점이다. 단순 건강검진을 받았다는 이유만으로 보험사는 부담보 해제 조건을 충족하지 않았다고 주장하는 경우가 많다. 이에 대해 소혜림 변호사는 "가입자는 추가적인 진단과 단순한 경과 관찰을 구분해야 하며, 의료기관의 소견이 이를 명확히 해줄 수 있다"고 강조한다.

부담보 해제 여부를 두고 보험사와 분쟁이 발생하는 사례는 계속해서 늘고 있다. 예를 들어, 한 가입자는 보험 가입 전 유방 결절 진단을 받았고, 이로 인해 유방 부위가 전기간 부담보로 설정되었다. 이후 5년이 지난 시점에서 유방암 진단을 받았으나, 보험사는 건강검진을 통해 유방 결절 크기가 증가했다는 점을 들어 보험금 지급을 거절했다. 보험사는 유방 결절 크기 증가가 '위험 증가'에 해당한다고 주장한 반면, 가입자는 의사가 추가적인 치료가 필요 없다고 했기 때문에 부담보 해제가 정당하다고 반박했다.

이 같은 사례에서 분쟁을 해결하려면 금융감독원과 법원의 판례를 참고하는 것이 중요하다. 금융감독원은 2024년 1월 보도자료를 통해 "가입 후 5년 동안 추가검사나 치료가 필요하지 않았거나 병증이 악화되지 않고 유지된 경우 부담보 해제가 가능하다"고 명확히 했다. 또한, 수원지방법원 2018가단560605 판결에서도 "단순한 건강검진이나 정기적인 경과 관찰은 추가 진단으로 볼 수 없으며, 치료가 필요하지 않은 상태였다면 부담보 해제 요건을 충족한다"는 입장을 밝혔다. 이러한 입장은 보험사가 자의적으로 부담보 해제를 거부하는 것을 막는 중요한 근거가 된다.
전기간 부담보 설정 해제와 관련한 분쟁을 예방하거나 해결하려면 전문가의 도움이 필수적이다. 보험 약관과 법률적 해석, 의료적 판단을 종합적으로 검토해야 하는 만큼 일반 소비자가 단독으로 대응하기에는 한계가 있다. 보험사의 심사 담당자나 현장 조사자들이 부담보 설정 해제 불가 결정을 내린 상황에서 가입자가 단순 주장만으로 이를 번복시키기는 어렵다. 따라서 보험금 청구 전 전문가와 상담을 진행하고, 필요하다면 전문가와 함께 금융감독원 분쟁조정 절차나 법적 대응까지 고려하는 것이 바람직하다.

도움말 법무법인 해성 소혜림 변호사

[글로벌에픽 황성수 CP / hss@globalepic.co.kr]