항암치료 후 뇌출혈 진단비 분쟁, 코드 기준으로 거절되는 현실

[글로벌에픽 이성수 CP] 보험기간 중 뇌출혈이 발생하면 당연히 진단비를 받을 수 있다고 생각하기 쉽다. 그러나 실제 보험금 청구 현장에서는 전혀 다른 결과가 발생하기도 한다. 특히 항암치료 이후 뇌종양에서 발생한 뇌출혈의 경우, 보험회사가 지급을 거절하는 사례가 반복되고 있어 주의가 필요하다.

소혜림 변호사는 “항암치료 과정에서 혈소판 감소증이 발생하고, 그로 인해 뇌종양 부위에 출혈이 확인된 경우에도 보험회사는 이를 일반적인 뇌출혈로 보지 않는 경향이 있다”고 설명한다. 이어 “보험회사는 해당 출혈이 종양에서 비롯된 것이라는 점을 근거로, 약관상 보장하는 뇌출혈에 해당하지 않는다고 주장한다”고 밝혔다.

이러한 지급 거절의 핵심 근거로 제시되는 것이 한국 표준질병사인분류(KCD) 코딩 지침이다. 해당 지침에서는 종양에서 발생한 출혈에 대해 별도의 출혈 코드 부여를 제한하는 취지의 기준이 존재한다. 보험회사는 이를 근거로 뇌출혈 진단 코드 자체를 인정할 수 없다고 판단하는 경우가 많다.

그러나 이에 대해 소혜림 변호사는 “KCD는 통계적 분류를 위한 기준일 뿐, 보험금 지급 여부를 판단하는 절대적인 기준이 될 수는 없다”고 지적한다. 또한 “실제 의료 현장에서 CT나 MRI 등을 통해 출혈이 객관적으로 확인되고, 주치의가 뇌출혈로 진단한 경우라면 단순히 코딩 지침 기준만으로 지급을 거절하는 것은 타당하지 않을 수 있다”고 강조한다.

법원 역시 이러한 취지에서 판단한 사례가 존재한다. 출혈이라는 병태가 독립적으로 확인되는 경우에는 종양의 일부 현상으로만 볼 것이 아니라 별도의 질환으로 평가할 수 있다는 입장이다. 이에 따라 약관에 명시적인 제외 규정이 없는 한, 뇌출혈 진단비 지급 책임이 인정될 가능성도 충분히 존재한다.

소혜림 변호사는 “보험금 분쟁에서 중요한 것은 단순한 코드가 아니라 실제 의학적 상태와 약관 해석”이라며 “검사 결과, 진단서, 의사 소견을 종합적으로 검토해야 정당한 권리를 보호할 수 있다”고 설명한다. 이어 “보험회사가 일률적인 기준으로 지급을 제한하는 경우가 많아지고 있는 만큼, 전문적인 검토 없이 대응할 경우 정당한 보험금을 놓칠 수 있다”고 덧붙였다.

항암치료 후 발생한 뇌출혈은 단순한 합병증으로 치부되기 쉬운 영역이지만, 실제로는 수천만 원 규모의 진단비 지급 여부가 걸린 중요한 분쟁 사안이다. 따라서 보험금 청구 과정에서는 의학적 사실과 약관 해석을 기반으로 한 체계적인 접근이 요구된다.

도움말 법률사무소 한성 대표 소혜림 변호사

[글로벌에픽 이성수 CP / lss@globalepic.co.kr]